傷病手当金がもらえない6つのケースとは？不支給理由と対処法を専門家が解説

傷病手当金は、病気やケガで働けない期間の生活を支える大切な公的制度です。

しかし、うつ病や適応障害でも対象なのか、退職後や入社してすぐの場合はどうなのかなど、自身の状況ではどうなのか不安を感じる方もいるでしょう。

結論として、傷病手当金がもらえないのは4つの基本条件を満たさない場合であり、うつ病や退職後といった状況でも受給できる可能性は十分にあります。

本記事では、傷病手当金がもらえない具体的なケースと、誤解されがちな状況での判断基準について詳しく解説します。

自身の状況が支給対象になるかを正しく理解し、もし対象外だった場合の次の選択肢までわかります。

療養に専念するため、また次のステップへ進むため、ぜひ参考にしてください。

傷病手当金がもらえない4つの基本条件

傷病手当金がもらえないのは、基本的にこれから説明する4つの支給条件のいずれかを満たしていない場合です。

自身の状況がすべての条件に当てはまるかを確認することが、受給への第一歩となります。

1. 健康保険の被保険者である
2. 業務外の病気やケガで療養している
3. 連続4日以上仕事を休んでいる（待期期間の完成）
4. 休業期間中に会社から給与が支払われていない

ここからは、それぞれの条件について詳しく解説します。

条件1：健康保険の被保険者でない（国民健康保険や後期高齢者医療制度の加入者）

傷病手当金は、会社員などが加入する「健康保険」の制度です。

そのため、自営業の方が加入する「国民健康保険」や、原則75歳以上の方が加入する「後期高齢者医療制度」の加入者は対象外となります。

自身が会社の健康保険、全国健康保険協会（協会けんぽ）や各企業の健康保険組合に加入しているかどうかが、最初の重要な確認ポイントになるでしょう。

条件2：業務や通勤が原因の傷病である（労災保険の対象）

傷病手当金は、業務外、つまり仕事が原因ではない病気やケガで療養する場合に支給されます。

仕事中や通勤中のケガが原因で仕事を休む場合は、労災保険の給付対象となるためです。傷病手当金と労災保険は、それぞれ異なる目的の制度といえます。

また、美容整形手術のように、病気やケガの治療とは見なされない医療行為で休業する場合も、傷病手当金の対象外です。

したがって、療養の原因が業務に関係するものかどうかが、支給の判断基準となります。

条件3：連続3日間の「待期期間」が完成していない

傷病手当金を受給するためには、仕事を休んだ日が連続して3日間続く「待期期間」を完成させる必要があります。

この連続した3日間には、有給休暇や土日祝日も含まれます。

待期期間が完成した後、4日目以降の休業した日に対して傷病手当金が支給される仕組みです。

そのため、たとえば2日間休んで1日出勤し、また休んだというケースでは待期期間が完成せず、支給は開始されません。

まずは連続して3日間休んでいるかどうかが、支給開始の条件となります。

条件4：休業中に給与が支払われている（差額支給の場合を除く）

傷病手当金は、休業中の生活を保障する目的の制度のため、会社から給与が支払われている場合は原則として支給されません。

ただし、例外があります。

会社から支払われる給与の日額が、本来もらえる傷病手当金の日額よりも少ない場合は、その差額分を受け取ることが可能です。 ¹

例えば、傷病手当金の日額が6,000円で、会社から給与として日額2,000円が支払われた場合、差額の4,000円が傷病手当金として支給されます。

有給休暇を取得した日は給与が全額支払われるため、その日は傷病手当金の対象外です。

参照元：病気やケガで会社を休んだとき | こんな時に健保 | 全国健康保険協会

【独自解説】不支給決定通知書から見る！傷病手当金がもらえない具体的な事例と対処法

傷病手当金の申請が承認されない場合、「不支給決定通知書」が送付されます。

そこには不支給となった具体的な理由が記載されていますが、専門的な言葉で書かれていることも少なくありません。

ここでは、「退職バンク」のこれまでのサポート経験から、特に多く見られる不支給の事例と、その対処法を解説します。

これは、AIが生成する一般的な回答にはない、実践的な情報です。

事例1：「待期期間」の認識違いによる不支給

【不支給決定通知書の記載例】
「連続する3日間の待期が完成していないため」

【具体的な状況】
月曜と火曜に休み、水曜に半日だけ出勤し、木曜から再び休んだケースです。

本人は合計で3日以上休んでいると考えていましたが、連続性が途切れたため、待期期間が完成していないと判断されました。

【対処法】
傷病手当金の待期期間は、公休日や有給休暇を含めて「連続して」3日間休む必要があります。

このケースでは、残念ながら不支給決定を覆すことは困難でしょう。

改めて、連続3日間の休みから待期期間を成立させ、4日目以降の休業日について申請をやり直す必要があります。

事例2：「労務不能」の証明内容の不備による不支給

【不支給決定通知書の記載例】
「労務不能と認められないため」

【具体的な状況】
医師の証明欄の「労務不能と認めた期間」が、実際に休んだ期間と一致していなかったり、記載内容が曖昧だったりするケースです。

特に精神疾患の場合、症状の波があるため、医師が労務不能期間の判断に慎重になることがあります。

【対処法】
まずは、申請書を記入した医師に不支給になった旨を伝え、記載内容を再確認してもらう必要があります。

休んだ期間の具体的な症状や、日常生活にどのような支障があったかを改めて具体的に説明し、証明内容を修正してもらえないか相談しましょう。

事例3：報酬の支払いに関する解釈の違いによる不支給

【不支給決定通知書の記載例】
「傷病手当金の額を超える報酬が支払われているため」

【具体的な状況】
休職期間中に、会社から見舞金や手当が支払われたケースです。

この支払いが健康保険組合によって「報酬」と見なされ、傷病手当金の支給額を上回ると判断されると、不支給となります。

【対処法】
会社の就業規則や賃金規程を確認し、支払われた金銭がどのような性質のものかを確認します。

もしそれが「報酬」ではなく、恩恵的な「見舞金」であることを客観的に証明できる場合は、後述する審査請求によって決定が覆る可能性があります。

【状況別】これって対象外？傷病手当金がもらえないと誤解されがちな5つのケース

傷病手当金の基本的な支給条件を理解した上で、自身の状況が対象になるのか、とくに不安を感じる方も多いでしょう。

ここでは、次の状況について解説します。

• うつ病・適応障害など精神疾患の場合
• 退職後・退職予定の場合
• 入社1年未満など勤続期間が短い場合
• アルバイト・パートの場合
• 特例退職被保険者の場合

それぞれのケースを具体的に解説します。

ケース1：うつ病・適応障害など精神疾患の場合

結論として、うつ病や適応障害などの精神疾患も、傷病手当金の対象です。

精神的な不調であっても、医者が「労務不能」、つまり仕事ができる状態ではないと判断し、その旨を申請書に証明すれば、傷病手当金を受給できます。

外からはわかりにくい症状だからこそ、専門家である医者の客観的な判断が重要視されます。

会社や健康保険組合の担当者に、自身の状況を正確に理解してもらうためにも、まずは主治医と十分に相談しましょう。

ケース2：退職後・退職予定の場合

退職後であっても、一定の条件を満たせば「継続給付」として傷病手当金をもらえる可能性があります。

継続給付を受けるためには、主に以下の2つの条件を両方満たす必要があります。

【継続給付の2つの条件】

• 退職日までに健康保険の被保険者期間が継続して1年以上ある
• 退職日に傷病手当金を受給している・または受給できる状態である

どちらか一方でも条件を満たさない場合は、退職後にもらうことはできないため注意が必要です。

出典：傷病手当金について | よくあるご質問 | 全国健康保険協会

ケース3：入社1年未満など勤続期間が短い場合

在職中に傷病手当金を申請する場合、勤続期間の長さは受給資格に直接関係ありません。

入社して1か月であっても、会社の健康保険に加入しており、他の支給条件を満たしていれば傷病手当金を受給できます。

ただし、注意点として「退職後の継続給付」を希望する場合は、「被保険者期間が継続して1年以上」という条件があります。

そのため、入社1年未満で退職する方は、退職後の継続給付は受けられないと理解しておきましょう。

ケース4：アルバイト・パートの場合

アルバイトやパートの方でも、勤務先の健康保険に加入していれば、正社員と同様に傷病手当金を受給できます。

重要なのは雇用形態ではなく、「勤務先の健康保険の被保険者であるか」です。

週の所定労働時間および月の所定労働日数が、同じ事業所の正社員の4分の3以上である場合などは、健康保険の加入対象となります。

自身の保険証を確認し、加入している健康保険が「国民健康保険」ではなく、会社の健康保険であれば、他の条件を満たしていれば申請可能です。

【専門解説】ケース5：特例退職被保険者の場合

結論として、特例退職被保険者の方は、原則として傷病手当金をもらうことはできません。

特例退職被保険者制度とは、定年退職後などに、それまで加入していた会社の健康保険に個人で継続加入できる制度のことです。

しかし、この制度における保険給付の内容は、在職中の被保険者とは異なり、法律によって給付範囲が限定されています。

健康保険法附則第3条では、特例退職被保険者に対する保険給付から、傷病手当金と出産手当金が除かれています。

第百四条の規定にかかわらず、特例退職被保険者には、傷病手当金は、支給しない。

引用元：健康保険法

そのため、特例退職被保険者になってから発生した病気やケガについては、支給されないのがルールです。

ただし、ごく稀に健康保険組合が独自の規約で上乗せ給付を行っているケースも考えられます。

正確な情報については、自身が加入されている健康保険組合へ直接確認するのをおすすめします。

精神疾患（うつ病・適応障害）で傷病手当金を申請する際に知っておくべき3つの注意点

うつ病や適応障害で傷病手当金を申請する際は、身体的なケガとは異なる難しさがあります。

スムーズに手続きを進め、ご自身の権利を守るために、以下の3つの点に注意しましょう。

【3つの注意点】

• 主治医とのコミュニケーションを密にする
• 会社の担当者へ事前に状況を説明しておく
• 申請期間中の過ごし方に気を付ける

それぞれの内容を具体的に解説します。

注意点1：主治医とのコミュニケーションを密にする

精神疾患の場合、医師による「労務不能」の証明が申請のポイントとなります。

診察の際は、ただ辛い事実を伝えるだけでなく、「どのような症状があり、仕事のどの業務に、どのように支障が出ているか」を具体的に伝えましょう。

事前にメモを準備していくと、伝え漏れを防げます。

客観的な事実を伝えられれば、医師が正確な判断を下せるようになります。

注意点2：会社の担当者へ事前に状況を説明しておく

申請には会社への証明も必要です。

直属の上司だけでなく、人事や総務の担当者にも、診断結果と休職の意向を早めに伝えておくのが望ましいでしょう。

感情的にならず、客観的な医師の診断に基づいて、冷静に状況を説明すれば円滑な手続きにつながります。

注意点3：申請期間中の過ごし方に気を付ける

療養に専念するのが大前提ですが、SNSへの投稿内容などには注意が必要です。

例えば、旅行や会食を楽しんでいるような投稿が原因で、「本当に労務不能なのか」と疑問を持たれ、調査の対象となるケースも稀にあります。

もちろん、医師の許可を得た上での気分転換は療養の一環ですが、誤解を招くような行動は避けた方が賢明でしょう。

万が一、不支給になったら？申請に関するトラブル対処法

傷病手当金の申請は、必ずしも一度で承認されるとは限りません。

万が一、不支給になったり、申請段階でトラブルが発生したりした場合の対処法を知っておけば、冷静に対応できます。

【トラブル対処法】

• 会社が申請に協力してくれない場合
• 医師が証明書を書いてくれない場合
• 不支給決定に納得できない場合（審査請求・再審査請求）

ここからは、それぞれの対処法を詳しく見ていきましょう。

対処法1：会社が申請に協力してくれない場合

会社の証明がなくても申請自体は可能ですが、スムーズな手続きのためには協力が不可欠です。

まずは、直属の上司ではなく、人事部や総務部など、給与計算や社会保険を担当している部署に直接相談してみるのをおすすめします。

それでも協力が得られない場合は、自身が加入している健康保険組合の窓口に直接問い合わせて、状況を説明し指示を仰ぎましょう。

一人で抱え込まず、専門機関に相談すれば手続きがスムーズに進む可能性があります。

対処法2：医師が証明書を書いてくれない場合

傷病手当金の申請には、医師による「労務不能」の証明が欠かせません。

もし医師に証明を断られた場合は、まずはその理由を丁寧に確認しましょう。

状況を上手く伝えられていない、症状が軽いと判断されているなど、医学的な見解に相違がある可能性があります。

どうしても納得できない場合は、セカンドオピニオンとして別の医療機関を受診し、他の医師の意見を求めるのも一つの方法です。

対処法3：不支給決定に納得できない場合（審査請求・再審査請求）

健康保険組合の不支給決定にどうしても納得できない場合は、不服申し立ての手続きを行う権利があります。

これを「審査請求」といいます。

もし、社会保険審査官の決定にも不服がある場合は、さらに厚生労働省に設置されている社会保険審査会に対して「再審査請求」をおこなえます。

これらの手続きは専門的な知識を要するため、一人で進めるのが難しい場合は、社会保険労務士などの専門家に相談するのも検討しましょう。

傷病手当金がもらえない場合の次の選択肢は「失業保険」

もし傷病手当金の条件に当てはまらなかった場合でも、生活を支えるための公的制度がなくなるわけではありません。

療養後、次の仕事を探す意欲と能力がある方のために、失業保険と呼ばれる大切な制度が存在します。

ここでは、傷病手当金と失業保険の違いや、自身の状況にあわせてどちらを選ぶべきかの判断基準を解説します。

傷病手当金と失業保険の目的と対象者の違い

傷病手当金と失業保険は、目的と対象者が明確に異なります。

傷病手当金は、業務外の病気やケガが原因で「働けない方」の療養中の生活を支えるための健康保険制度です。

一方、失業保険（正式には雇用保険の基本手当）は、働く意思と能力があるにもかかわらず就業できない方の求職活動中の生活を支えるための制度です。

どちらも大切な制度ですが、自身の健康状態によって対象となる制度が変わる点を理解しておきましょう。

同時受給は不可！どちらを選ぶべきかの判断ポイント

それぞれの制度の目的が異なるため、同じ期間に傷病手当金と失業保険の両方を同時にもらうことはできません。

「療養のため働けない状態」と「働く能力があり求職活動中である状態」は、同時には成立しないというのが基本的な考え方です。

自身の状況にあわせて最適な制度を選ぶために、以下の3つのポイントを確認しましょう。

判断のポイント

項目	内容
現在の健康状態	すぐにでも働ける状態か、まだ療養が必要な状態か
退職理由	病気やケガが直接の退職理由か、それとも他の理由か
今後のキャリアプラン	まずは療養に専念したいか、すぐにでも転職活動をはじめたいか

療養に専念する必要がある場合は傷病手当金、すでに回復して働く準備ができている場合は失業保険を選ぶのが、基本的な判断基準です。

もし両方を同時に申請してしまうと、不正受給と判断されるリスクもあるため注意しましょう。

傷病手当金・失業保険の不安は専門家へ相談を【退職バンク】

ここまで解説してきたように、傷病手当金や失業保険は、条件が複雑で自身の状況だけでは判断が難しいケースも考えられます。

専門的な知識がなければ、本来もらえるはずの給付金を諦めてしまうことにもなりかねません。

「退職バンク」は、こうした複雑な公的給付金の申請を、社会保険労務士をはじめとする専門家の知見でサポートするサービスです。

ここでは、頼れるサービスの一つとして「退職バンク」を紹介します。

退職バンクとは：あなたの状況に合わせた最適な受給プランを提案

「退職バンク」は、主に失業保険の複雑な申請手続きを、社会保険労務士をはじめとする専門家の知見でサポートするサービスです。

傷病手当金の受給が難しい方や、傷病手当金の受給が終わった後の生活に不安を感じる方にとって、次の大切な支えとなるのが失業保険です。

退職バンクは、その失業保険をスムーズに、そして有利な条件で受給するためのお手伝いをしています。

療養後の新しい一歩を、経済的な安心とともに踏み出すためのパートナーといえるでしょう。

退職バンクを利用する3つのメリット

退職バンクの利用には、主に3つのメリットがあります。

【退職バンクのメリット】

メリット	詳細
専門家によるサポート	複雑な制度や書類準備も専門家の助言で安心して進められ、もらい漏れのリスクを減らせる
全国どこからでも利用可能	オンラインでの面談やチャットツールを活用するため、お住まいの地域にかかわらずサポートを受けられる
時間と手間の削減	専門家に任せることで、自身で複雑な制度を調べる膨大な時間と手間を大幅に削減することが可能

これらのサポートにより、療養や次のキャリアプランに専念できます。

まずはLINEの無料受給資格診断から

「専門家に相談するのは少しハードルが高い」と感じる方もいるでしょう。

退職バンクでは、その第一歩として、LINEで簡単にできる無料の受給資格診断を提供しています。

LINEで友達追加をするだけで、自身が失業保険をもらえそうか、いくらくらい受給できるかの目安を手軽に確認できます。

相談も無料で、無理な勧誘も一切ありません。まずは自身の可能性を知ることから、はじめてみるのをおすすめします。

傷病手当金がもらえないケースに関するQ&A

ここでは、傷病手当金がもらえないケースに関して、申請手続きのことなど、多くの方が抱える疑問についてQ&A形式で回答します。

• 新型コロナウイルスに感染した場合も対象になりますか？
• 申請書の記入を間違えたらどうなりますか？
• 医者に診断書を書いてもらえない場合は？
• 会社が申請に非協力的な場合どうすればよいですか？
• 申請期限を過ぎてしまったらもう申請できませんか？
• 支給額はいくらくらいになりますか？

一つずつ確認します。

新型コロナウイルスに感染した場合も対象になりますか？

新型コロナウイルス感染症も他の病気と同様に扱われます。

業務外で感染し療養のために働くことができず、給与が支払われないなど、解説してきた4つの支給条件をすべて満たせば、傷病手当金の対象となります。

申請期限を過ぎてしまったらもう申請できませんか？

傷病手当金の申請には時効がありますが、すぐに諦める必要はありません。

申請期限は、療養のために仕事を休んだ日ごとに、その翌日から計算して2年と定められています。

そのため、申請が多少遅れてしまった場合でも、2年以内であれば遡って請求できます。

もし申請を忘れていた期間があっても、まずは自身の健康保険組合や協会けんぽに確認してみましょう。

傷病手当金を受給するデメリットはありますか？

傷病手当金の受給自体に、直接的なデメリットはほとんどありません。

ただし、休職期間中も社会保険料（健康保険料や厚生年金保険料）や住民税の支払いは、継続して発生する点に注意が必要です。

傷病手当金は非課税所得のため、所得税はかかりませんが、これらの支払いが滞らないように資金計画を立てておきましょう。

申請書の記入を間違えたらどうなりますか？

申請書の記入を間違えても、すぐに申請できなくなるわけではありません。

間違えた箇所に二重線を引き、訂正印を押して修正するのが一般的です。

修正方法に不安がある場合は、空欄のままにしておき、提出先の窓口である会社の担当者や健康保険組合に確認しながら記入すると確実でしょう。

軽微なミスで不支給になるとは考えにくいため、落ち着いて対応しましょう。

支給額はいくらくらいになりますか？

支給額は、給与額によって決まります。

おおよその1日あたりの支給額は、「支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額 ÷ 30日 × 3分の2」の計算式で算出されます。

標準報酬月額とは、給与などの報酬を一定の範囲で区切ったものです。

たとえば、平均の標準報酬月額が25万円の方であれば、1日あたりの支給額の目安は約5,550円となります。

まとめ

本記事では、傷病手当金がもらえない具体的なケースについて、4つの基本条件と、うつ病や退職後といった状況別の判断基準を解説しました。

最も重要なのは、自身の状況が支給条件を満たしているかを正しく把握することです。

また、傷病手当金が難しい場合でも、失業保険という別の制度が存在します。

公的な給付金制度は複雑ですが、本記事のような専門的な情報を参考に、自身にとって最適な選択をしてください。

より詳細なサポートが必要な場合は、公式サイトを確認するか、サービス名「退職バンク」で検索し、無料相談をご活用しましょう。